¿Qué significa realmente resolver un problema?
"Un problema no desaparece cuando deja de verse. Desaparece cuando el sistema deja de producirlo."
ACR
7/17/20264 min read
El error que cuesta millones
En 2022 una empresa industrial experimentó una falla repetitiva en una de sus líneas de producción
Cada vez que ocurría, el procedimiento era prácticamente idéntico.
El operador detenía la máquina.
El personal de mantenimiento sustituía un sensor.
La producción continuaba.
Durante varios meses la organización creyó que el problema era el sensor.
Hasta que alguien decidió revisar el historial.
En doce meses se habían reemplazado 27 sensores exactamente por la misma causa.
El costo directo de los sensores era relativamente bajo.
Lo realmente costoso eran:
horas de producción perdidas;
horas extras;
retrasos con clientes;
desperdicio de material;
presión sobre el personal;
pérdida de capacidad instalada.
Cuando finalmente se realizó una investigación profunda, el sensor resultó ser solamente la última consecuencia visible.
La causa se encontraba mucho antes.
Una vibración permanente generada por una modificación realizada años atrás provocaba microfracturas internas.
Cambiar sensores nunca resolvería el problema.
Era necesario modificar el sistema.
Esta situación ocurre todos los días en organizaciones de cualquier sector.
Y demuestra una realidad incómoda:
Muchas organizaciones son extraordinariamente eficientes resolviendo consecuencias.
Pero muy pocas son igual de eficientes eliminando las causas que las generan.
¿Qué es realmente un problema?
Parece una pregunta sencilla.
Sin embargo, pocas organizaciones tienen una definición común.
Con frecuencia se utilizan indistintamente términos como:
incidente;
desviación;
falla;
defecto;
no conformidad;
accidente;
error;
reclamo;
observación.
Todos describen situaciones diferentes.
Para efectos del Centro de Conocimiento de Pragma proponemos la siguiente definición operativa:
Un problema es la diferencia entre el desempeño esperado y el desempeño real de un sistema, cuya causa aún no ha sido comprendida completamente.
Esta definición incorpora tres elementos fundamentales.
Existe una expectativa.
Puede ser un requisito del cliente.
Un procedimiento.
Una especificación técnica.
Una norma.
Un objetivo.
Sin una expectativa claramente definida resulta imposible afirmar que existe una desviación.
Existe un resultado observable.
Algo ocurrió.
Puede medirse.
Puede verificarse.
Existe evidencia.
No hablamos de opiniones.
Hablamos de hechos.
La causa todavía es desconocida.
Aquí aparece uno de los errores más frecuentes.
Muchas organizaciones confunden explicación con causa.
Por ejemplo.
"El operador olvidó revisar la pieza."
Eso explica qué ocurrió.
No explica por qué ocurrió.
Cuando una explicación parece suficiente
Imagina que durante una auditoría interna descubres que un equipo de medición se utilizó con la calibración vencida.
El responsable responde:
—"Fue un descuido."
La investigación termina.
Se llama la atención al colaborador.
Se registra la acción correctiva.
Caso cerrado.
¿Realmente quedó resuelto?
Veamos.
Si únicamente aceptamos la explicación:
"Fue un descuido."
Nunca sabremos:
si existía un sistema de alertas;
si la carga de trabajo era adecuada;
si alguien supervisaba los vencimientos;
si el procedimiento era claro;
si existía un inventario actualizado;
si el software notificaba las fechas;
si otras áreas tenían el mismo problema.
La organización cerró el expediente.
Pero nunca comprendió el sistema.
El enfoque de la ISO 9001
Esta diferencia entre explicar y comprender también aparece en la filosofía de la ISO 9001:2015.
En el apartado dedicado a las acciones correctivas, la norma establece que una organización debe:
reaccionar ante la no conformidad;
evaluar la necesidad de eliminar sus causas;
implementar acciones;
revisar su eficacia.
Observa cuidadosamente.
La norma no dice:
"Cambie la pieza."
Tampoco dice:
"Capacite nuevamente al operador."
Habla de eliminar la causa.
Y posteriormente verificar si las acciones realmente evitaron la recurrencia.
Eso implica comprender el sistema.
No únicamente el evento.
La diferencia entre apagar incendios y construir edificios resistentes
Existe una analogía que utilizo frecuentemente durante consultorías.
Imagina dos ciudades.
La primera invierte la mayor parte de su presupuesto en comprar camiones de bomberos.
La segunda invierte principalmente en normas de construcción, materiales resistentes, inspecciones y prevención.
Ambas poseen cuerpos de emergencia.
La diferencia es que una dedica la mayor parte de sus recursos a responder.
La otra dedica la mayor parte de sus recursos a prevenir.
Con las organizaciones ocurre exactamente lo mismo.
Algunas desarrollan una enorme capacidad para reaccionar rápidamente.
Otras desarrollan la capacidad de evitar que los problemas aparezcan.
La mejora continua no consiste únicamente en responder con rapidez.
Consiste en reducir progresivamente la necesidad de responder.
El pensamiento de Deming sigue vigente
Hace varias décadas, W. Edwards Deming transformó la forma en que las organizaciones entendían la calidad.
Uno de sus mensajes más importantes fue que el desempeño de las personas está profundamente influenciado por el sistema donde trabajan.
Esto no significa que las personas no tengan responsabilidad.
Significa algo mucho más importante.
Las organizaciones obtienen exactamente los resultados para los cuales fueron diseñados sus sistemas.
Cuando el sistema favorece errores.
Los errores aumentan.
Cuando el sistema favorece la variabilidad.
La variabilidad aumenta.
Cuando el sistema favorece el aprendizaje.
El aprendizaje aumenta.
Esta idea continúa siendo uno de los fundamentos de la gestión moderna.
Caso práctico
Hospital
Durante varios meses un hospital registró errores en la preparación de medicamentos intravenosos.
La primera reacción consistió en volver a capacitar al personal.
Los errores disminuyeron algunas semanas.
Después reaparecieron.
La investigación posterior encontró factores que inicialmente nadie había considerado.
iluminación insuficiente;
etiquetas similares entre medicamentos;
interrupciones constantes;
ausencia de doble verificación;
fatiga del personal por cargas de trabajo.
Ninguno de estos factores podía corregirse únicamente mediante capacitación.
El verdadero problema nunca fue el conocimiento técnico del personal.
El verdadero problema era el diseño del proceso.
Después de modificar las condiciones del sistema, la recurrencia disminuyó significativamente.
Reflexión
Cada vez que una investigación concluye con frases como:
"Fue un error humano."
"Faltó capacitación."
"No puso atención."
Vale la pena detenerse un momento y hacer una pregunta adicional.
¿Qué permitió que ese error fuera posible?
En muchas ocasiones, esa segunda pregunta es la que conduce a las mejoras más valiosas.
