¿Por Qué las Organizaciones Siguen Resolviendo los Mismos Problemas?
La respuesta está en el sistema, no en las personas
ACR
Ing. Omar Saldaña
7/9/20264 min read
Introducción
Una máquina se detiene por tercera vez en el mismo mes.
Un cliente vuelve a presentar la misma queja.
En una auditoría interna reaparece exactamente la misma no conformidad que ya había sido cerrada meses atrás.
Ocurre un accidente laboral y, al revisar el historial, descubres que ya habían existido incidentes similares.
La reacción suele ser inmediata.
Se cambia una pieza.
Se vuelve a capacitar al personal.
Se modifica un procedimiento.
Se llama la atención al operador.
Se implementa una nueva lista de verificación, durante algunos días, el problema parece desaparecer, sin embargo, semanas o meses después, vuelve a ocurrir.
En ese momento muchas organizaciones llegan a una conclusión equivocada: "La gente no aprende." La realidad suele ser muy diferente.
Los problemas recurrentes rara vez sobreviven porque las personas quieran hacer mal su trabajo, sobreviven porque el sistema continúa creando las condiciones para que vuelvan a aparecer y mientras el sistema no cambie, los resultados tampoco cambiarán.
El verdadero problema no es el problema
Cuando una organización enfrenta una desviación, normalmente concentra toda su atención en el evento visible:
Un accidente.
Una no conformidad.
Un reclamo.
Un defecto.
Un paro de producción.
Una devolución.
Sin embargo, estos eventos son solamente la parte visible del problema.
Debajo de ellos existen procesos, controles, decisiones, recursos, indicadores, políticas y formas de gestionar el trabajo que influyen silenciosamente en el resultado es similar a observar un iceberg.
La parte visible llama toda nuestra atención, pero la mayor parte permanece oculta bajo la superficie.
Cuando únicamente actuamos sobre lo visible, el sistema permanece prácticamente igual.
Y cuando el sistema no cambia, los problemas terminan regresando.
Corregir no significa resolver
Una de las confusiones más frecuentes en las organizaciones consiste en creer que un problema quedó resuelto simplemente porque dejó de manifestarse.
No siempre es así. Existe una diferencia importante entre contener un problema, corregirlo y eliminar la causa que lo originó.
Por ejemplo, una fuga de aceite puede detenerse temporalmente colocando una bandeja para contener el derrame.
La fuga deja de afectar la operación.
Pero la causa continúa existiendo.
Lo mismo ocurre cuando, después de un error humano, la única acción consiste en volver a capacitar al colaborador.
Si el procedimiento sigue siendo confuso, los controles son insuficientes o el proceso favorece la equivocación, es muy probable que el problema vuelva a repetirse, incluso con otra persona.
En esos casos, el problema nunca fue únicamente el operador.
El problema era el sistema donde ese operador trabajaba.
¿Por qué buscamos culpables?
Cuando ocurre una desviación, nuestro cerebro intenta encontrar rápidamente una explicación.
Por eso es común escuchar frases como:
"Fue un error del operador."
"El supervisor no verificó."
"El inspector omitió la revisión."
Estas respuestas parecen lógicas porque se enfocan en la acción más visible.
Sin embargo, rara vez explican por qué el sistema permitió que una sola acción desencadenara un evento con consecuencias importantes.
Una pregunta mucho más útil sería:
¿Qué condiciones hicieron posible que esto ocurriera?
Ese cambio de enfoque transforma completamente una investigación ya no se trata de encontrar culpables.
Se trata de comprender cómo funciona el sistema.
El costo oculto de resolver mal los problemas
Los problemas recurrentes generan mucho más que gastos de reparación.
También producen:
Retrabajos.
Pérdidas de productividad.
Horas extras.
Reclamos de clientes.
Accidentes.
Desperdicios.
Hallazgos repetitivos en auditorías.
Incremento de riesgos.
Desgaste del personal.
Pérdida de confianza.
Pero existe un costo aún mayor.
Cada vez que un problema vuelve a ocurrir, la organización pierde una oportunidad de aprender.
Y una organización que no aprende está condenada a repetir sus errores.
Cambiar la forma de investigar
Durante muchos años, las investigaciones se han centrado en responder preguntas como:
¿Qué ocurrió?
¿Quién estuvo involucrado?
¿Cuál fue la causa?
Estas preguntas son necesarias pero existe una que resulta mucho más poderosa:
¿Cómo permitió el sistema que este evento ocurriera, no fuera detectado oportunamente y pudiera repetirse?
Responder esta pregunta obliga a mirar más allá del evento y comprender el funcionamiento del proceso completo. Ese es el punto donde comienza la mejora continua. Y mientras el sistema produzca los mismos resultados, los problemas seguirán apareciendo, aunque cambien las personas, las máquinas o las circunstancias.
Una nueva forma de comprender los problemas
En Pragma SS Consulting creemos que una investigación verdaderamente útil no termina cuando encuentra una causa.
Termina cuando la organización fortalece su sistema y demuestra, con evidencia, que el problema tiene muchas menos probabilidades de volver a ocurrir.
Por ello, antes de seleccionar herramientas como los 5 Porqués, el Diagrama de Ishikawa, el AMEF o el método 8D, es indispensable comprender que todas ellas forman parte de un propósito mucho mayor: desarrollar organizaciones capaces de aprender de sus propias desviaciones.
Las herramientas son importantes.
Pero la forma de pensar es todavía más importante.
Conclusión
Los problemas no suelen repetirse porque las personas fallen una y otra vez.
Se repiten porque existen procesos, decisiones, controles y formas de gestionar que continúan permitiéndolos.
Mientras la organización solo corrija el evento visible, el sistema seguirá produciendo resultados similares.
La mejora sostenible comienza cuando dejamos de preguntar únicamente "¿qué pasó?" y empezamos a preguntarnos "¿qué necesita cambiar en nuestro sistema para que esto no vuelva a ocurrir?"
Ese cambio de perspectiva marca la diferencia entre apagar incendios y construir una organización que aprende de manera continua.
Próximo artículo
En la siguiente publicación profundizaremos en una pregunta fundamental:
¿Cuál es la diferencia entre corregir un problema, aplicar una acción correctiva y eliminar una causa raíz?
Comprender estas diferencias es el primer paso para desarrollar investigaciones más efectivas y evitar que las mismas desviaciones continúen apareciendo.
Una idea para recordar
Los problemas recurrentes rara vez sobreviven por falta de esfuerzo. Sobreviven porque el sistema sigue siendo capaz de producirlos.
